Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Регистрация

Вызов врача на дом:
-Взрослое население: 53-35-31, 53-35-32
-Детское население: 52-59-96

Телефон регистратуры взрослой поликлиники: ул.Нойбранденбургская д.1: 53-35-22(многоканальный) ул.Ровио д.14 : 53-52-50, 53-52-51
Телефон регистратуры детской поликлиники: ул.Нойбранденбургская д.1: 52-59-78
ул.Ригачина д.34: 73-23-10

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника №4»

Доверенность на сопровождающего ребенка лицо

18.09.2017 Уважаемые родители!
Если Ваш сын (дочь) в возрасте до 15 лет посещает врача педиатра (специалиста) без Вашего сопровождения другим лицом, во избежание конфликтных ситуаций для представления интересов законного представителя ребенка (отца, матери) необходимо заполнить доверенность на сопровождающего ребенка лицо.
Бланк доверенности можно получить в регистратуре или распечатать дома , взяв текст с нашего сайта. Нотариального заверения не требуется.
Администрация


 

Доверенность

на представление интересов законного представителя ребенка, не достигшего 15 лет, в медицинских организациях

 

г. Петрозаводск                                                 «___» «____________» 20__ года

 

Я, _______________________________________________________________

                                                   ФИО

Паспорт серии___________  номер__________, выдан ___________________, зарегистрированный (ая) по адресу___________________________________,

 

Поручаю

_________________________________________________________________

                                                 ФИО

Паспорт серии___________  номер__________, выдан ___________________, зарегистрированный (ая) по адресу___________________________________,

 

Представлять мои интересы в части сопровождения моего ребенка _________________________________________________________________

                                                ФИО

__________________________________________________________________

                                     данные   свидетельства о рождении ребенка, паспорта

в медицинских организациях любых форм собственности по поводу получения моим ребенком медицинской помощи, а именно:

·        подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку

·        принимать  решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные медицинские согласия на медицинские вмешательства;

·        подписывать и принимать решения об отказе  от медицинского вмешательства

·        получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка как на приеме врачей, так и в виде копий медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее.

Доверенность выдана сроком на  _____ года без права передоверия

 

Подпись поверенного_______________________________ подтверждаю

 

Подпись доверителя _________________ Расшифровка_______________

Возврат к списку


Вызов врача на дом:
-Взрослое население: 53-35-31, 53-35-32
-Детское население: 52-59-96

Телефон регистратуры взрослой поликлиники: ул.Нойбранденбургская д.1: 53-35-22(многоканальный) ул.Ровио д.14 : 53-52-50, 53-52-51
Телефон регистратуры детской поликлиники: ул.Нойбранденбургская д.1: 52-59-78
ул.Ригачина д.34: 73-23-10